医保基金安全，是公立医院合规运营底线与可持续发展主线的双向奔赴，近些年政策层面的监管“加速度”清晰可见。2021年以来，系列监管政策陆续出台，医保监管从常态化防控走向全流程覆盖、飞检全面推进。越来越严的监管标准、越来越密的检查频次，让身处医保基金使用第一线的公立医院，倍感压力与挑战，毕竟一旦触碰监管红线，不仅面临高额罚款，申诉举证更是难上加难。然而在现实中，医院传统的监管方式早已跟不上时代节奏，由于人工核查效率低，无法对医保基金进行全流程、全方位把控，对于过度诊疗、违规收费等隐蔽性强的乱象难以及时发现和整改。如何在严监管之下，在保障正常诊疗秩序的基础之上，守住基金安全使用底线，成为医院精细化管理发展的迫切需求。

办法总比困难多，2024年7月，尤溪县总医院与开云手机站官方端网站登录入口进一步携手，依托医保基金规范管理系统构建起科学高效的智能监管体系，该系统9月上线、12月验收，覆盖从县级医院专家门诊到乡村卫生所的全县201家公办医疗机构，有力推动了医保基金智慧监管提质增效。作为全国公立医院综合改革标杆，这样的深度合作并非偶然。自2017年组建医共体以来，双方便已共建覆盖县乡村三级的医疗数据共享网络，构建起人事、财务、绩效等“七统一”管理体系，为此次医保智能监管改革筑牢了信息化根基。

多维发力，构建基金监管“长效机制”

尤溪县总医院的监管方式创新，最核心之处，在于跳出了 “事后追责” 的老路子，全程依托“智能审核+人工复核”双向监管机制，构建了一套 “事前预防、事中控制、事后改进”的完整闭环，更加注重监管的系统性、整体性、协同性，逐步把医保基金监管长效机制建立、健全，具体来看，体现在多个维度：

一是盯紧重点环节，技术赋能强化监管效能。系统从实际医疗场景出发，将“三合理”（合理用药、合理检查、合理治疗）理念融入诊疗全流程，同时内嵌多年实践沉淀的标准化规则库（含国家医保药品目录、耗材目录、临床路径、价格红线、诊疗规范等）。在事前，依据患者病情、医保政策，智能推荐诊疗方案，对违规开单实时预警，杜绝过度诊疗；在事中，结合动态更新的规则逻辑，实时监控患者住院费用、高值耗材使用，结账时自动审核拦截违规项，避免违规行为落地；在事后，基于多维度规则匹配分析，按科室、医生等维度智能汇总违规报表，做到诊疗行为随时可查，为管理层决策提供技术支撑。

二是协同立查立改，双规并行优化审核机制。系统实时抓取诊疗数据与医保规则的匹配差异，形成从科室自查、医保办复核、到相关部门督办的分级预警清单，高效推进核查。基于动态化监管网络，医院与医保部门共享数据，同步参与 “两库”（知识库、规则库）的迭代更新，将最新医保政策、临床诊疗规范、价格调整等最新规则，以及过往项目中提炼的高频风险规则实时嵌入系统审核逻辑，针对重点科室、项目动态增设监控指标，确保规则适配性与监管时效性。此外，系统支持院内诊疗数据与医保监管平台实时互通，在助力院内做好高效自查的同时，积极支撑外部飞检，形成内外协同的监管合力，进一步降低违规风险。

三是创新激励导向，以正向机制激发控费动力。在内部，通过薪酬分配改革，借助智慧监管系统实时反馈的“三合理”执行数据，将转外就医首诊责任、引导服务纳入年薪考核，与收入直接挂钩。考核突出能力、规范、健康三重导向，将手术占比、健康管理成效等与资源分配关联，引导医生主动控费。在外部，通过分级诊疗制度落实、专家资源下沉等措施，强化重点学科与急危重症救治能力、优化就医服务，吸引患者就近就诊，减少基金外流，形成内激外引的控费闭环。

四是统一思想认识，以全流程透明化筑牢责任根基。总医院专门成立了由院长牵头的医保基金管理小组，将监管硬指标与科室年度考核、乡镇KPI挂钩，实行“科室主任负责制”，通过政策培训、案例教育强化全员合规意识。依托覆盖县、乡、村三级的医疗数据网络，实现诊疗行为、费用结算、基金使用全链条可追溯，让每一笔基金流向都有据可查。同时，结合“定期会商、定期飞检、定期通报”机制，确保责任逐层传导、落实，形成人人参与的透明化监管氛围。

医保基金的安全，关乎医院稳健运营与高质量发展的根基。尤溪县总医院通过此次改革探索，以智慧监管促规范、以规范促发展，真正解决了医院在严监管下“怕违规、难整改”的核心痛点，为基层医疗机构医保基金管理改革提供了有益借鉴。2025年至今，系统完成47大类，135474条规则梳理，规则范围覆盖普门、门特慢、住院患者，完成海量门诊处方、住院病例的智能核验，累计稽核人次90107人次，涉及金额840.48余万元，遵从率达到77.38%，月稽核记录由此前的800余条降至300余条，月违规金额由30余万元降至11万余元，降幅达63%，支持线上申诉、申诉任务下发、一键审批及上传至医保两定凭条，医保核查效率提升20倍，监管质效显著提升。

未来，随着医改持续深化，这样的监管创新势必在更多地区落地生根，继续以“防风险”为核心助力医院筑牢基金安全防线，让医保基金监管在全国范围内践行见效，形成主动合规、高效管理的良性态势，真正成为医院可持续发展之路的 “护航者”。